Mehmet Ömür - Kuşlar

Ouas'da Dil Kökü Sorunu ve Çözümleri

Bölüm: Yazılar  |  14 Haziran 2007 - 11:38:05  |  Yazdırın  |  
etiketler  Ouas  Tedavi  

1973 de Guilleminault tarafından tanımlandığından bu yana 23 yıl geçmesine ve tanı ve tedavisinde bir çok gelişmeler kaydedilmesine karşın OUAS hala bazı sorunlarını ve gizemini içinde taşımaktadır. Hastalığın tanımı ve sonuçlarında elde edilen gelişmeler dikkate değer olmakla birlikte henüz obstrüksiyonun yerini kesin gösteren tek bir tanı yöntemi yoktur. Ayrıca cerrahi tedavisi sonuçları hakkında önceden bilgi verebilecek kriterler de sınırlı ve güvenirliği yetersizdir. OUAS tedavisinde bugün için kabul gören seçilmiş tedavi CPAP dır.

Ancak bu tedaviye uyum %50 seviyelerindedir. Ağır bir cerrahi olan maksillomandibuler öne çekme cerrahisinin dışındaki cerrahi tedavilerde ki başarının da CPAP başarısının üzerinde olmaması bu konu ile ilgili çalışma yapan cerrahları sürekli arayışlara itmiştir. UPP ameliyatları 1981 yılında CPAP tedavisiyle aynı zamanda öne sürülmüş 20 yıl kadar OUAS cerrahi tedavisinde seçilmiş tedavi olarak ön planda kalmıştır. Ancak bu tedavinin ağrılı, çeşitli komplikasyonları olan bir cerrahi olması , başarısının erken dönemde %50-60 civarında iken 5-10 yıl sonra seçilmemiş olgularda % 5 e kadar düşüyor olması OUAS tedavisinde cerrahların dikkatinin yumuşak damaktan dil köküne kaymasına neden olmuştur. Yapılan çeşitli klinik ve radyolojik araştırmalar anatomik darlıkların, damak, dil kökü ve orofarenks çevresindeki yumuşak dokuların kollapsının OUAS da sorumlu olduğunu göstermektedir.

Obstrüksiyonda dil kökünün rolünü ve bu bölgeye yapılacak CPAP dışındaki cerrahi tedavi yöntemlerini bu bölümde inceleyeceğiz. Önce bölge ile ilgili anatomik ve dilin insan evrimindeki yeri anlatıldıktan sonra hipofarenksi genişletmeye yönelik cerrahi tedavileri anlatılacaktır. Konunun alt bölümleri; 1-Dil ve hyoid kemik anatomisi 2-İnsanın evriminde dilin önemi 3-Dil kökü cerrahi tedavisinde radyofrekans doku redüksiyonu 4-Dil köküne yönelik diğer cerrahi tedaviler -Dil askısı -Hyoid suspansiyon -Genioglossus öne çekme -Transoral orta hat glossektomi ve lingual plasti -Hyoepiglottoplastili dil kökü rezeksiyonu -Maksilomandibuler öne çekme olarak belirlenmiştir. I-DİL ve HYOİD KEMİK ANATOMİSİ a- Dil Anatomisi: Dilin ön 2/3 ü ağız içindedir ve oral dil olarak adlandırılır. Sulcus terminalisin arkasında kalan 1/3 kısmı ise dil kökü olarak adlandırılır ve faringeal bölgededir. Sulcus terminalis sirkumvalat papillaların hemen arkasındaki V şeklindeki oluktur. V nin tepe noktasını foramen caecum yapar.

Oral dilin üzerini filiform, fungiform ve sirkumvalat papillalar kaplar. Dil kökünde papillaların yerine lingual tonsilla bulunur. Lingual tonsil Waldeyer halkasının alt kısmını oluşturan lenfoid dokudur. Dil kasları intrinsek ve ekstrinsek olmak üzere iki gruba ayrılırlar. İntrinsek kaslar 4 tanedir. Hepsi dilin içindedir ve ortadaki fibröz septumla ikiye ayrılmışlardır. Bu kaslar superior ve inferior longitüdinal dil kasları ile transvers ve vertikal dil kaslarıdır. Longitüdinal kaslar konuşma ve yutma sırasında dilin şeklini değiştiren kaslardır. Transvers kaslar dili daraltır ve uzatır. Vertikal kaslar ise dili yassılaştırır ve genişletir. Ekstrinsek kaslar genioglossus, hyoglossus, styloglossus ve palatoglossus kaslardır ve dil dışında bağlantıları vardır. Büyük genioglossus ve hyoglossus kaslar dil altında dile gelirler. Styloglossus ve platoglossus kasları ise dile yukarıdan ve lateralden gelirler. Genioglossus kası dili dışarı çıkartır ve çökertir. Mandibulanın iç yüzündeki spina mentalisin üst çıkıntılarından başalr yukarıya doğru yelpaze şeklinde yayılır. Alt lifleri ince bir fasya ile hyoid kemiğe yapışır. Orta lifleri arkaya yukarı ve öne giderek dil kökünden dil ucuna kadar dilin alt yüzü boyunca dile girer ve dilin intrensek kasları ile karışır.

Mandibuladaki yapıştığı noktadaki tüberkül genioglossus öne çekme ameliyatlarında önemli bir nirengi noktasıdır. Palpasyonla bulunarak hem kasın yapışma noktası saptanır insiziv(kesici) dişlerin kökleri korunur. Bu mesafe 5 milimdir. Genioglossus kası hava yolunu açan ve açık kalmasını sağlayan en önemli kastır. Kasın kasılmaları inspiryum ile senkrondur. Kas aktivitesi uykuda azalır, REM uykuda iyice azalır, OUAS lı hastalarda bu aktivite tamamen durmuştur. Apnenin başlangıcında tamamen yok olan genioglossus kas aktivitesi obstrüksiyonun bittiği anda yükselmiş olarak bulunur. Geniglossus kas aktivitesini mekanoreseptörler kontrol eder ve OUAS hastalarda bu kontrol sınırlı kalmaktadır. Gün boyu çok çalışan genioglossus kası hipertrofiye uğrar, hava yolunu daraltır ve kas kontrolunun azalmasına neden olur.(1) Hyoglossus hyoid kemiğin korpusunun üst kenarından ve cornu majus tan başlar. Vertikal olarak yukarı doğru gider. Yandan dile girer ve dil kaslarına karışır. Bu kas dili bastırır ve geri çeker. Hyoid hyoglossus kas ünitesinin cerrahi yolla öne çekilmesi dil kökünü öne çekerek arka hava yolunun açılmasını sağlayabilmektedir.

Stiloglossus kas stiloid çıkıntıdan başlar yan tarafından dile girer ve dili yukarı geriye çeker. Palatoglossus kas küçük bir kas demetidir. Damaktan başlayıp tonsilin ön plikası içinde aşağı inerek dil köküne yandan girer ve dili yukarı çeker. Mathur’e göre genioglossus kasını aktive eden mekanoreseptör refleks palatoglossus kası da aktive ederek negatif basınç altında ki havayolunun açılmasına yardımcı olur.(2) Bu nedenle UPPP ameliyatlarında bu kasın kesilmesi ameliyatın başarısını düşürüyor varsayımına gidilebilir. Dil kasları dışında ağız tabanını oluşturan kaslar da dilin pozisyonu ve hareketleriyle ilişkilidir. Mylohyoid kas lifleri mandibula iç yüzünden başlar orta hatta gider ve hyoid kemiğe yapışır. Hyoid kemiği yukarı çeker buna bağlı olarak ağız tabanını ve dil kökünü de yukarı kaldırır. Ağız tabanının oluşumuna katılan digastrik kas mylohyoid ve geniohyoid kaslarla beraber ağzın açılmasına yardım eder. Bu kaslar mandibula ve hyoide yapıştıkları için mandibula öne çekme ameliyatlarıyla arka hava yolunun açılmasına katkıda bulunurlar. Dilin damar ve sinirleri: Dil kökü eksternal karotisin dalı a.lingualisden beslenir. Damar hyoidin uzun boynuzu seviyesinde karotisten ayrılır. Lingual arter hyoglossus kasın arka kısmında suprahyoid dalını verir. Bu dal hyoglossus kasın içinden geçer dil kökünü ve tonsilleri besler. A.lingualis hyoglossus kasın ön kenarında derin lingual arter ve sublingual arter olarak iki dala ayrılır. Bu dallardan derin lingual arter dil lateralindedir ve dile yapılan radyofrekans, laser veya cerrahi girişimler sırasında yaralanabilir. Diğer dal sublingual bölge ve dil kaslarını besler. Venleri iki yol izler dorsal lingual venler dil sırtı ve yanlardan gelen kanı toplar ve v.lingualise açılır. V.profundo linguae ise dil ucundan arkaya giderek v.sublingualis ile birleşerek v.lingualise açılır.

V.lingualis v.jugularis internaya açılır. Dilin sinirleri: Palatoglossus kası dışında N.hypoglossustan gelir.N.lingualis dokunma, ağrı ve ısı duyularını taşıyan sensoriel bir sinirdir. Circumvalat papillalar oral dile ait olmalarına rağmen N.glossopharyngeustan inerve olurlar. Dil anatomisi dil damak ilişkisi Mallampati, Fujita, Friedman değerlendirme yöntemleriyle değerlendirilmektedir.(5),(6),(7) Ancak Dempsey ve Woodson’un da gösterdiği gibi bu değerlendirmeler AHI ve BMI ile korelasyon göstermemektedir.(8),(9) b- Hyoid kemik anatomisi Diğer canlılardakinden farklı olarak insanlarda hyoid kemik başka hiç bir kemikle artikülasyon yapmaz. Konuşma ve yutma fonksiyonlarında görev alan serbest hareketli bir kemiktir. İnsanda orofarenks uzunluğuna paralel olarak boyunda aşağı doğru iner. Orofarenksin yukardan aşağı uzunluğu arttıkça dil kökü gevşekliği de artar ve buna bağlı olarak uykuda obstrüksyon başlar.(3) Bu uzunluk lateral sefalometrik grafilerde mandibula düzlemi(MP) hyoid(H) kemik arasında ki MP-H uzunluğu olarak ölçülür.MP-H uzunluğu 11-19 mm.arasındadır.Bu mesafe uzarsa hastada OUAS ortaya çıkma olasılığı da artar. Hyoid kemik ve dil kökünü ikinci ve üçüncü arklar oluştururlar.

Musculus pharyngis meobius yandan farenksi hyoid kemiğe bağlar. Yutma fonksiyonu sırasında hyoid kemik suprahyoid kaslar tarafından yukarı doğru kaldırılır bu sırada larinks de yükselir. İnfrahyoid kaslar ise hyoid kemiği aşağı çeker ve hyoidi sabitleştirir. Bu sırada geniohyoid kasın kasılması retro epiglottik laringofarinksi genişletir.(4) Bu kasların kasılması inspiryum la senkronizedir. Hyoidi etkileyen faktörler kasları da etkileyerek laringofarenksin genişliğini değiştirebilmektedir. Hyoid kemiğin ameliyatla askıya alınması ve tespit edilmesi disfajiye neden olur. Halen obstruksiyon yapan bölge kesin olarak tanımlanamasa da gelişmekte olan görüntüleme yöntemleri, uyku endoskopisi ve gelişmekte olan çeşitli yeni ileri tetkikler yakın bir gelecekte bu hastalığın daha iyi tanısının ve tedavisinin yapılacağı ümidini vermektedir. II-.İNSAN EVRİMİNDE DİLİN ÖNEMİ OUAS nun anatomik bir hastalık olduğu varsayıldığında hastalığa neden olan mekanizmalar arasında dilin pozisyonu da incelenmelidir. Dilin serbest kısmı ağız boşluğundadır. İnsana en yakın memelilerde de örneğin şempanze de dil kökü de ağız boşluğunda bulunmaktadır. Halbuki insanda dil kökü orofarenkstedir. Bu durumun oluşmasında insaoğlunun evrim geçirerek ayağa kalkması, binoküler görmesi,beyinin genişlemesi gibi teoriler vardır. Ancak en son öne sürülen ve en ilginç teori; dilkökünün orofarenkse girmesi, konuşma fonksiyonunun yemek borusu tarafından oluşturulabilmesini sağlamak içindir.

Dil kökünün orofarenkse girmesiyle konuşma fonksiyonu gelişmesine belki çok önemli bir katkıda bulunmuştur. Ancak bu gelişme insan dışında hemen hemen hiçbir canlıda bulunmayan uyku apnesi hastası olmasına da neden olmuştur. Konuşabilmek ve artikulasyon yapabilmek için vokal traktusun horizontal parçasının(farenks- dudak)vertikal parçasına (vokal kord-farenks) eşit olması gerekir.(10,11) Bu oranın sağlanması için larenks aşağı inmiş, yüz basılmış, dil kökü ve orofarenks uzamış, dil kökü rotasyona girmiş ve orofarenkse geçmiştir. Bu durum konuşmayı kolaylaştırırken larenksin ekspirasyona karşı korunmasını sağlamıştır. Ama insan uyuyup kasları gevşediğinde dil orofarenkse düşerek hava yolunu tıkamaya başlamıştır. İnsana en yakın cins pantroglodytos denilen şempanzedir. Zorunlu burun solunumu yapan bu hayvanda hava doğrudan burundan nazofarenkse geçer , larenks yüksektir ve C2 seviyesindedir. Epiglot yumuşak damağın arkasına girer. Böylece hava doğrudan nazofarenksden larenkse geçer , yani orofarenks yoktur. Dil yassıdır ve tamamı ağız içindedir, yemek boluslarının hipofarenkse itilmesini sağlar. Bolus epiglotun kenarlarından geniş hipofarenkse geçer. Böylece hayvan hem solunum yapar hem de yemek yiyebilir. Bu durum koku alma fonksiyonu için de bir avantajdır. Aspirasyonda hemen hemen hiç görülmez. İnsanda burun başlıca solunumla ilgilidir. Burun tıkandığında solunum ağızdan yapılmaktadır. Nazofarenks hayvandaki gibi kemik yapılardan oluştuğundan her zaman açıktır. Ancak insana en yakın non hominid memelilerde olmayan orofarenks insanda yumuşak bir tüp şeklinde gelişmiştir. Sınırlı alanda kemikle çevrili bir yapı olup içinde tonsil ,dil kökü ve yumuşak damak gibi yumuşak dokular vardır. Uyku apnesi temelde iskelet sistemiyle çevrili olmayan yumuşak orofarenksin hastalığıdır.

Müller manevrasında da gördüğümüz gibi ağız kapatılarak hava içeri çekildiğinde orofarenks kolayca kollabe olur. Sonuç olarak non hominid memelilerde hava yolu ve yemek yolu birbirlerinden iyice ayrılmış olmasına karşın insanda orofarenksin var olması nedeniyle durum daha karmaşıktır. Hava ve yemek yolu yumuşak orofarenkste kesişmektedir. Sadece insanda mevcut olduğu kabul edilen orofarenks zaman zaman hava yoluna hizmet ederken zaman zaman yemeklerin geçişini sağlamaktadır. Son olarak insanda orofarenksin oluşması, insan evriminde beynin büyümesi, binoküler görme ve ayağa kalkma ile ilgili görülmemektedir. Çünkü evrim sırasında bunların oluşması orofarenks oluşmasını gerektirmemektedir. Ancak sesli harflerin çıkartılabilmesi için ses aygıtının dudak farenks mesafesinin , farenks – vokal kord mesafesine eşit olması gerekmektedir. Yüzün basılarak dil kökünün orofarenkse girmesi ,larenksin aşağı doğru inmesi hayvanlardaki epiglot-yumuşak damak kilidinin açılmasına neden olmuştur. Bu durum insanlarda aspirasyon ve boğulma sorunlarının artmasına neden olmuştur. Hayvanlarda larenks ve epiglot orofarenksin üstündedir ve dolayısıyla orofarenks yok kabul edilir. Köpeklerde larenks neredeyse kafa kaidesinde iken en düşük pozisyonda bulunduğu kedilerde birinci servikal vertebra seviyesindedir. Halbuki insanda yenidoğanda C3 seviyesindeki larenks erişkinde C4 seviyesindedir. Diğer taraftan insandaki ağız boşluğu kendi büyüklüğündeki non-homide memelilerden daha küçüktür. Halbuki dil büyüklüğünde küçülme olmamıştır. Dil kökü bir yandan konuşma ve artikulasyonda rol oynarken diğer yandan aşağı inmiş larenksi aspirasyondan korur. Epiglottektomi veya supraglottik larenjektomi yapılmış hastalarda aspirasyon olmamasını dil kökü sağlar. Kanser nedeniyle dil kökü rezeksiyonu yapılmış hastalarda disfaji, disartri ve aspirasyon çok sık görülür. Yeni doğanlarda uyku apnesinin görülmemesinin nedeni de buraya kadar anlatılamaya çalışılan orofarengeal bölgenin henüz gelişmemiş olmasıyla ilgilidir. Bebek gelişip larenks aşağı indikçe tonsilleri büyük bebek ve çocuklarda OUAS görülmeye başlar. Üst solunum yolları anatomik yapısı ile OUAS ilişkisini araştıran bir çok çalışma yapılmıştır. Sefalometrik incelemelere dayanan bu araştırmalar sonucunda hastalığı belirleyici temel bir parametre henüz bulunamamıştır. Genel olarak yüzün basıklığının ve larinksin aşağı doğru inmesinin hastalığın artması ile ilgili olduğu görüşü yaygınlık kazanmaktadır.

Orofarenksin uzamasının OUAS şiddetini arttırdığı bulunmuştur.(12) MRI çalışmaları da bazı verilerin elde edilmesini sağlamıştır. Retropalatal ve retrolingual kollapsın hastalığı kolaylaştırdığı gösterilmiştir.(13,14) Orofarenks duvarlarının kalınlaşması da OUAS da predispozan faktördür.(15) Sonuç olarak dil kökü insanın evrimi sırasında konuşmanın sağlanması için orofarenkse doğru uzamıştır. Bolus oluşması ve yutma için böyle bir evrimleşmeye gerek yoktur. Dil kökü OUAS gelişmesinde en önemli yumuşak dokudur. Ayrıca larenksin aşağıya doğru inerek uzun dar ve yumuşak bir orofarenksin gelişmesi de OUAS gelişmesinde ki temel faktörlerden bir diğeridir. OUAS nin cerrahisinde ilerleme sağlayabilmek için dikkatleri yumuşak damaktan dil köküne doğru kaydırmak ,orofarenks etrafındaki yumuşak dokuları azaltırken orofarenksi çeşitli yollardan genişletmeye çalışmak gerekmektedir. III - DİL KÖKÜ RADYOFREKANS UYGULAMASI Dil dokusu hacmini küçültmeye yönelik ilk radyofrekans uygulaması Powell tarafından 1997 yılında yapılmıştır.(16) Minimal invaziv ve ayaktan tedavi yöntemi olarak öne sürülen yöntem lokal ve genel anestezi ile yapılabilmektedir. Diğer bölgelere yapıldığı gibi doku azalmasına ve sikatris oluşumuna yol açarak üst solunum yollarının genişlemesine yardımcı olur. Radyofrekansla ilgili genel bilgiler diğer bölümler de ayrıntılı olarak ele alındığından bu bölümde genel fizik prensipler ve alet anlatılmayacaktır. Endikasyonlar: Dil kökü radyofrekans uygulaması OUAS olan hastalar arasından sorunun hipofarengeal bölgeden kaynaklandığı düşünülenlere uygulanması endikasyonu vardır. Ayrıca makroglossisi veya retrognati yada mikrognati nedeniyle relatif makroglossisi olan hastalara uygulanır. Hastaların genel sağlık sorunlarının olmaması gerekmektedir. Ayrıca hastalara uygulama ayrıntılı biçimde anlatılmalı çok seanslı olduğu ve komplikasyonlarının olabileceği söylendikten sonra onan formu imzalatılmalıdır.

Post operatif hava yolu korumaya yönelik gerekli önlemlerin alınması şarttır. Diabetik hastalar da tedavi sonrası dil kökü abse oluşma riski yüksektir. Yutma ve konuşma sorunu olan hastalara tedavi öncesi gastroenteroloji ve konuşma terapisti konsültasyonları yapılmalıdır. Dil kökü radyofrekans uygulaması tek başına veya genioglossus öne çekme ve hyoid suspansiyonu gibi diğer dil kökü uygulamaları ile birlikte uygulanabilir. Teknik: Halen dil köküne RF üç yolla yapılabilmektedir.Ağız içinen dil köküne veya dilin alt yüzüne yada hyoid kemik üzerinden transservikal yolla dil köküne uygulanabilir. Ağız boşluğu uygulama öncesinde dezenfektan solusyonlarla ve geniş spektrumlu antibiyotiklerle hazırlanır.Dil köküne topikal anestezik spreyinden sonra lokal anestezi yapılır. 2-3 cc. Epinefrinli lokal anestezik genellikle yeterli olmaktadır. RF uygulamaları dil köküne orta hat bölgesine yapılmalıdır. Powell’ın tekniğinde 5-6 seans uygulama yapılmakta ve toplam ortalama 8490 joule enerji verilmektedir. Uygulama noktalarının dil kökünde lingual tonsilleri ekilememesi birbirlerine çok yakın olmaması ve lateraldeki nörovasküler yapıya zarar vermemesi gerekmektedir. Her seansta 3-4 noktadan toplam 2000-3000 joule enerji verilmekte , seanslar arası 4-6 hafta beklenmektedir. Tedavi sonrasında kortizon injeksiyonu yapmayı önerenler olduğu gibi(17), post operatif abse oluşumuna yol açabileceği için kullanmayan araştırmacılar da vardır.(18) Uygulama sonrasında buzlu gargaralara birkaç gün devam edilmelidir. Hastanın post operatif ilk günlerde özellikle ödem olduğunda ve havayolu risk altında ise CPAP ile baş yukarıda uyuması önerilmektadir. Daha riskli durumlarda hastanın manitorize edilerek yoğun bakımda tutulması uygun görülmektedir. Hava yolu riski ve ciddi kanama riski olabileceğinden biz bu uygulamanın muayenehane koşullarında yapılmaması gerektiğini düşünmekteyiz. Sonuçlar: İlk dil kökü çalışması 1997 de domuzlarda yapılmış ve minimal riskle dil kası dokusu azalmıştır.(19) İnsanlarda ki ilk çalışmayı dayine Powell 1999 da yapmış ve 5,5 seansta ortalama 8490 joule enerji vererek % 17 dil volümü azalması sağlamışlardır. AHI azalması % 50 den fazla olmuştur. Yapılan ilk çalışmaların sonuçları TABLO I de görülmektedir. Woodson, Stuck, Riley ve Hohenhorst ayrı ayrı çalışmalarla benzeri sonuçlara ulaşmışlardır. Dil köküne RF uygulamalarında alternatif arayışlar olmuştur. Riley hem dil sırtından hem dil altından daha düşük enerji ve seansla uygulama yapmış ve benzer sonuca ulaşmıştır.(20) Hohenhorst da dil altından uygulamasında daha az sayıda uygulama ile aynı sonuca ulaştığını bildirmiş, öğürme refleksi ve ağrının daha az olduğunu saptamıştır.(21) Uzun süreli sonuçları Li ve arkadaşları bildirmişlerdir.(22) Başta 39.6 /saatten 17.8 /saate düşen AHI 28. ayda tekrar 24.9 /saate yükselmektedir. Başta % 81.9 dan % 88.3 e yükselen oksijen saturasyonu ise 28 ayda tekrardan % 85.8 e düşmektedir. Sonuç olarak dil kökü RF uygulamalarında sonuçlar uzun vadede kalıcı değildir. Woodson(8) RF dil kökü uygulaması ile CPAP’ı yaşam kalitesi açısından karşılaştırmış ve sonuçların eşdeğer olduğunu bulmuştur. Dilköküne RF uygulamadan önce tuzlu su enjeksiyonu tedavi sonuçlarını iyileştirmektedir.(23) Han ve Woodson’un yaptıkları başkabir çalışma prednisone ve ibuprofen’in ödemi azalttığı ancak uzun vadede doku azalmasına olumlu bir etki yapmadığı yönünde olmuştur.(24) Komplikasyonlar: Dil kökü RF uygulamaları dil kökü hipertrofisi olan buna bağlı uykuda solunum sıkıntısı olan kişilere yapılmaktadır. Postoperatif dönemde ciddi hayati solunum sorunları yaşanmaması için bazı önlemlerin alınması şarttır. Bunlar başlıca hastanın hastane ortamında ve monitorize edilmiş olması ve nasal CPAP kullanıyor olmasıdır. Eğer başka bölgelere de RF veya cerrahi uygulamalar yapılmış ise RF enerji miktarı kısıtlı tutulmalıdır.

Dil kökü RF uygulamalarının başlıca komplikasyonları şunlardır;

  1. Yüzeyel mukoza ülserasyonu
  2. Enfeksiyon ve dil kökü absesi
  3. Kanama
  4. Hipoglossus sinir zedelenmesi
  5. Tad alma kusuru
  6. Yutma güçlüğü
  7. Dil ve ağız tabanı ödemi
  8. Üst solunum yolu tıkanması

 


 

  1. Yüzeyel mukoza ülserasyonu: Elektrod çok yüzeyde kalırsaolur.Şiddetli ağrı ve otalji nedenidir.Ülser geçene kadar antibiotik uygulanmalıdır.
  2. ,Enfeksiyon ve dil kökü absesi: Genelde yüzeysel enfeksiyonlar kendiliğinden drene olup geçerler. Ancak dil absesi gelişirse şiddetli ağrı, dil ödemi, disfaji ve ateş gelişir. MRI veya BT ile tanı konulur. Enfeksiyon ve abse oluşumu % 3 civarındadır ve hava yolu riskini ortadan kaldırmak için agresif bir tedavi gerekir. Yüksek doz antibiotik yanında hospitalizasyon ve abse drenajı gerekir. Gerektiğinde trakeotomi için hazır olunmalıdır. Enfeksiyon ve abse oluşumunu önlemek için preoperatif dönemde dezenfektan gargara ve proflaktik antibiotik kullanımı uygun olmaktadır. Elektrodların steril olması ve yeterince derine uygulenmesı gerekmektedir. Bir noktaya 1000 joule den fazla enerji verilmemeli ve enjeksiyon noktaları birbirine yakın olmamalıdır. Diabetik hastalarda başka yöntemlerin seçilmesi tercih edilmelidir. Bu kurallara uyulursa enfeksiyon ve abse komplikasyonları minimum seviyelere düşürülebilir.
  3. Kanama: Çok nadir bir komplikasyon olmakla birlikte geç kanamalar hastaya hayati sorunlar yaşatabilir. Herzog’un bildirdiği bir olguda post operatif 14. günde yoğun kanama hayatı tehdit edici olarak değerlendirilmiş yapılan BT ve anjiografik tetkikler hastanın lingual arterinde pseudoanevrizma olduğunu ortaya çıkartmıştır.(25)
  4. Hipoglossus sinir zedelenmesi: Bu komplikasyonu yaratmamak için orta hattan 1.5 – 2 cm.den daha fazla laterale geçmemek gerekir. Ultrasonla nörovasküler demetin yerini saptayıp ona göre uygulama yapan klinisyenlerde vardır.(26) Bu komplikasyon genellikle geçici süre dilin deviye olmasına yol açar. Kalıcı bir sinir paralizisi henüz yayınlanmamıştır.(23-27)
  5. Tad alma kusuru: Mukoza yaralandığında gelişen bir komlikasyondur. Lingual ve glossofaringeal sinirlere aşırı enerji geldiğinde oluşma riski vardır.
  6. Disfaji: Uygulamadan sonraki 3-5 gün içinde görülür. Enerji miktarı 750 joule den düşük tutulduğunda , uygulama noktası 4 ü geçmediğinde ve postoperatif erken dönemde buz uygulamasıyla bu komplikasyon daha az görülmektedir.
  7. Dil ve ağız tabanı ödemi ve üst solunum yolu tıkanıklığı: Postoperatif 2. günde artmaktadır. Steroid kullanımı bölgeyi soğutma ve baş yukarıda pozisyon bu komplikasyonu azaltmaktadır. CPAP uygulaması da bu hastalarda yararlıdır. Yapılan bir araştırma da trakeotomi gerektiren hava yolu tıkanıklığı % 3.9 bulunmuştur.(28)

Sonuç: OUAS da dil köküne minimal invaziv RF uygulamaları istikbal vaadeden bir teknik gibi görülmekle birlikte henüz uzun süreli çalışmalar sınırlıdır. Dil kökü lokalizasyonlu OUAS hastalarında spesifik rolu tam olarak ortaya konmamıştır. Lokal ve genel anestezi ile uygulanabilen ve komplikasyon riski düşük olarak bulunan bu tekniğin nadir de olsa postoperatif dönemde hayatı tehdit edeci sonuçlar geliştirdiği unutulmamalıdır. IV - DİL ASKISI: Dil askısı tekniği değişik isimlerle adlandırılmaktadır; Pepose systeme, Pharyngeal suspension suture, Tongue base suspension, A soft tissue to bone anchor, Glossomandibulopeksi gibi. De Rove isimli İsrail’li KBB uzmanı ürolog arkadaşından esinlenerek tekniği tanımlamıştır. De Rove 1997 yılında Türkiye, İsrail, Finlandiya ve Amerika’da çok merkezli bir çalışma yapmak için İstanbul’a gelmiştir. Burada ilk olguları birlikte yapılmıştır. 1997 den bu yana 150 olguya dil askısı operasyonu uygulanmış ancak operasyonda kullanılan Repose sistem pahalı olduğundan dolayı terketmek zorunda kalınmıştır. Teknik modifiye edilerek submental-servikal yaklaşım ile operasyon bu cihaz kullanılmadan yapılmıştır. Ameliyat maliyeti düşürülmüş ve modifiye edilen teknik ile daha başarılı sonuçlar alınmıştır. Dil askısının endikasyonları: 1- Daha önceki cerrahi müdahalelerin klinik olarak başarısız olması, 2- CPAP ve oral cihaz kullanımlarına uyumsuzluk, kullanmayı reddetmek olarak sıralayabiliriz. Genel olarak kontrendikasyonları iki ana başlık altında toplayabiliriz; 1- Santral uyku apne sendromu 2- BMI nın 30 dan büyük olması. Fazla sayıda olguya rağmen çalışma postoperatif polisomnografi yaptırma zorluğu nedeni ile değerlendirebildiğimiz hasta sayısı 22 ile sınırlı kalmıştır. Bu müdahalede amaç dilin öne çekilmesi ile birlikte tonusunun sağlanmasıdır. Horizontal planda incelendiğin de tabanı geride tepesi submental bölgede olan bir üçgen alanı görülmektedir. Bu tekniğin başarısı kitlesel olarak dili öne çekmesiyle birlikte dilin kas dokusu volümünün azalmasına da yardımcı olmasına bağlıdır. Bunu üçgen içersinde kalan dokunun iskemisine bağlı olarak oluşan sikatris dokusu, dilin içinden geçirilen ipin taban kısmı yani üçgenin yüksekliği sabit kaldığından yutkunma amacı ile dil dokusu geri gitmek isterken belirli bir hat boyunca dil kaslarındaki kesilmeler skatris dokusu oluşumuna neden olur. Ayrıca ipin geçtiği bölgeler de ipin etrafında da skatris dokusu oluşmaktadır. Postoperatif 6. ay ve sonrasında ipin kopması durumunda dahi etkinliğin devam etmesi skatris oluşumunu düşündürmektedir. Dilde oluşan iskemik alanlar ve dil kökünde dilin geriye kaçmaya çalışmasına bağlı oluşan iskemik alanlar nedeniyle postoperatif erken dönemde ciddi yutkunma zorluğu ve boğaz ağrısı sorunu yaşanmaktadır. Ancak postoperatif 10.gün gibi şikayetlerin önemli kısmı ortadan kalkmaktadır. İşlemin kısa sürmesi, iyileşme zamanının kısalığı, fasial anatominin korunması, başarısızlık halinde konvansiyonel yöntemlerin uygulanabilir olması tekniğin avantajları olarak sıralanabilir. Yaşları ortalama 44.45  7.95 olan hastalar kliniğe horlama, sabah yorgun ve hiç uyumamış gibi kalkma, geceleri hava açlığı ile uyanma ve pencereleri açma ihtiyacı,araç sürerken uyumaya eğilim,sinirlilik gibi şikayetler üzerine kliniğimize başvurmuştur. Yapılan rutin ve endoskopik KBB muayenesinde uvulada hipertrofi, geniş bir dil kökü tabanı, yumuşak damağın sarkık görüntüsü haricinde diğer sistemlerde patoloji saptanmamıştır. Horlama, hastaların eşleri tarafından subjektif skala 10 dereceli vizüel analog skala ile yapılmıştır. Hastaların klinik evrelemeleri ESS (Epworth Sleepness Score) a göre yapılmıştır. Fiberoptikle yapılan Müller manevrası sonucunda tüm hastalarda hem dil kökünde hemde yumuşak damak düzeyinde posterior hava kolonunu daraltan değişik derecelerde obstrüksiyon bulunmuştur.Tüm hastalarımızda uyku labaratuarında preoperatif ve postoperatif (7 ile 27 ay arası)14.04  6.72 ay sonra polisomnografi yapıldı.Polisomnografi sonuçları uyku uzmanı tarafından değerlendirildi. Tüm hastalara UPPP ile birlikte DİL KÖKÜ ASKISI operasyonu uygulanmıştır. Teknik: Çene altına 2 cm.lik submental bir insizyon yapılır. Mandibula alt kenarına yakın bölgeden 2 numara polipropilen geçecek tarzda delik açılır. Öncelikle siyah ipek sütür aynı insizyondan dilin sağ tarafını takip ederek dil köküne çıkarılır. Aynı zamanda polipropilen diğer kenardan dil köküne ulaştırılır. Burada nörovasküler demete dikkat etmek gereklidir. Serbest bir iğne yardımıyla polipropilen dil kökünden geçerek yol gösterici ipeğin olduğu yere çıkarılır. Polipropilen ipeğin içinden geçirilerek, ipek submental bölgeye çekilerek prolen dilin içinden turunu atmış olmaktadır. Polipropilen mandibula serbest kenarında dil kas dokusunu hissedecek düzeyde sıkılır. Bu prosedür yaklaşık 20 dakika sürmektedir. TABLO 1: Dil askısı tekniğinin uygulanışı Preoperatif Postoperatif BMI 30.27 +/- 3.81 29.18 +/- 3.30 ESS 13.90 +/- 2.15 5.40 +/- 4.27 PSG 47.57 +/- 15.74 17.31 +/- 17.31 HORLAMA 8.72 +/- 1.83 3.04 +/- 2.35 TABLO 2: Sonuçlar Tartışma: OSAS’ın sebebi yapısal anomaliler kısmen ailesel kraniofasyal ve yumuşak doku morfolojilerinin bozukluğuna bağlı kabul edilmişlerdir. Obez olmayan ancak retrognatia,incisor overbite,intermolar oral kavite genişliğinin azalması,yüksek damak arkı bulunan kişiler obstruktif uyku apne sendromuna eğilimlidir.OUAS’ın yumuşak doku elemanları; alçak hyoid pozisyon,artmış midsagittal dil hacmi gibi niteliklere sahiptir.Diğer bulgular adenoid dokularının, palatin tonsillerin, lingual tonsillerin, uvulanın, dil hacminin büyümesi ile yumuşak damağın uzunluk ve genişliğinin artması olarak değerlendirilebilir.(29,30,31) Cerrahi üst solunum yolu hacmini arttırmada ve uyku boyunca kollapsı engellemek için üst hava yolu uyumunu değiştirmede etkilidir.OSAS’lı hastaların %30-50 sinede oluşan farengeal daralma ve kollaps paternleri, retropalatal segmentteki yada farenksin üst seviyelerindeki obstruksiyondan kaynaklanmaktadır. %45’lik dilim ise alt farengeal bölge ve dil kökü obstruksiyonları ile ilgilidir.En sık uygulanan cerrahi UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty) olup, başarı oranı %30-50 dir. Meta-analiz, kısa dönem sonuçların obstriksiyonun yerinin klinik olarak ifade edildiğinde çok sıkı bir ilişki içinde olduğunu göstermiştir.Dil kökü ve alt farengeal tıkanıklık riski düşük olan hastalarda UPPP sonuçları %48 başarılı iken dil kökü kollapsı varlığında bu oran sadece %5 dir. OUAS tedavisinde dil kökü kollapsının tedavisi başarıyı arttırmaktır.(32,33) CPAP tedavisi halen obstrüktif uyku apne sendromu tedavisinde altın standart kabul edilebilir ve çok önemlidir.(33,34,35) Tolere edilebildiği takdirde etkilidir ve komplikasyonları oldukça önemsizdir. Ancak yine de hastaların yaklaşık %20’si bu tedavi yöntemini kabul etmemektedir, % 50 si ise 1 yıl içinde terk etmektedir.(35). Dil köküne radyofrekans uygulamaları bir alternatif olarak karşımıza çıkmaktadır.Li’ nin yaptığı bir çalışmada dil köküne uygulanan radyofrekans metodunda apne endeksinde iyileşme fakat hipopne endeksinde kötüleşme olduğu ve RDI ‘ nin buna bağlı olarak kötüleştiği görülmüş.Stuck’ un yaptığı çalışmada da RDI ‘ nde anlamlı değişiklik olmamasına rağmen gün içi uyuklama halinin ve horlamanın azladığını ifade etmektedir(36). Sleep-In  Bone Screw System obstruktif uyku apne ve horlama tedavisinde ilk olarak DeRowe’ nin tanımladığı minimal invazif bir metod sağlar. Önceleri Sleep –In olarak adlandırılan tekniğin kullanımı herhangi bir insizyon gerektirmez. Dolayısı ile vital kan damarlarına ve çevre dokulara herhangi bir zarar söz konusu değildir. Adı daha sonra Repose Systeme olarak değiştirilen bu prosedürden sonraki iyileşme zamanı diğer cerrahi metodlarla mukayese edildiğinde daha kısa olmaktadır. Fasyal anotomileri değiştirmediği için başarısız tedavi vakalarında, ardından konservatif tedavileri uygulama şansına herzaman sahip olunmaktadır.(32, 34,37,38) Faye-Lund ve arkadaşları Repose sisteme benzer ve adını glossopeksi koydukları fasia lata ile asma tekniğini tanımlamışlardır.(35) Sher seçilmemiş olgularda ortalama başarı oranını % 40 olarak belirtmiştir.Tip 2 ve 3 havayolu kollapsı olan seçilmiş olgularda UPPP ‘ nin başarı oranı sadece % 5-10 arasındadır. UPPP nin başarısızlığı havayolunun multipl düzeyde obstrüksiyona uğradığını göstermektedir.(retropalatal, retrolingual ve hipofarengeal)(32). Çalışmamızda yumuşak damak tipi seçilmemesine rağmen yapılan UPPP operasyonları dil kökü askısı ile kombine edildiğinde postoperatif başarı belirgin oranda artmaktadır. Yaptığımız çalışmada BMI’ nde herhangi bir değişiklik olmadığını , horlamada ve AHI de istatistiksel olarak anlamlı azalmalar olduğu tesbit edilmiştir. Olguların % 83.3 ‘ün de AHI ‘ ı 20 ‘ nin altına indi.Tekniğimizde vida tabancası kullanılmadığı için önemli bir maddi kolaylık sağlanmıştır. Operasyon süresinde herhangi bir uzama olmamaktadır. Glossomandibulopeksi veya DİL KÖKÜ ASKISI olarak da adlandırılan bu teknikte dilin içinde süspansiyon görevi yapan sütür materyali ağız tabanına çıkarılmadan direkt dil köküne iletilmekte ve postoperatif dönemde ortaya çıkan ağız tabanı ödemi daha az olmaktadır. Sonuç: Dil kökü süspansiyonu minimal doku hasarı veren bir yöntemdir Amaç; uyku sırasında meydana gelen kollapsın dil kökünü etkilemesini engellemek ve bunu dilin kökünde anatomik bir değişiklik meydana getirmeden yapmaktır. Böylece dilde aşırı düzeltme(overcorrection) yapma ihtimali minimaldir. İşlem dilin orta hattında yapılır ve sadece kas tabakaları üzerinde yapılır..Klinik öncesi ve başlangıç klinik deneyimlere bakıldığında konulan sütürlerin etrafında yeterli fibröz doku oluşmaktadır. Böylece dil sadece sütürlerle değil aynı zamanda fibröz doku ile de desteklendiğinden nüks şansı oldukça azdır. Buna ek olarak tedavi sonrası istenildiği zaman düzeltmeler kolaylıkla yapılabilir.OUAS cerrahisi ile ilgili yapılan çalışmalar ve bizim çalışmamız obstruksiyonun yerinin kesin olarak tespit edilemediği durumlarda; kombine uygulamaların OSA hastalarında daha etkili olduğunu göstermektedir. V - GENİOGLOSSUS İLERLETME TEKNİĞİ: Anglosakson literatürde “Genioglossus Advancement” olarak adlandırılan bu teknik OUAS nun hipofarenkse yönelik cerrahi tedavileri arasında önde gelen bir tekniktir. 1996 yılında Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi tarafından retrolingual bölgeyi genişleten ameliyatlar arasınada en umut veren ameliyat olarak tanımlanmıştır.(39) 1993 yılında Riley ve Powell tarafından tanımlanan bu teknikle ilgili yapılan araştırmalar düzenli olarak yayınlanmakta ve başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Kanıta dayalı tıp yönünden 36 maddelik bir literatür araştırması sonucu hipofarenkse yapılan girişimlerin olumlu sonuçlar verdiğini ortaya koymuştur.(40) UPPP ameliyatlarının başladığı 1980 li yılların başlarından beri Fujita ve Simmons gibi tekniğin öncüleri ve Riley, Powell gibi bu konunun otörleri UPPP nin başarısızlıklarını ve tıkanıklığın yerini araştırmaya devam etmişlerdir. 10 yıl kadar önce sefalometrik radyolojik ve MRI tetkiklerinin sonuçları dil kökü ve lateral farengeal duvarın tıkanıklıktan sorumlu olduğu düşüncesini ortaya çıkarmıştır. OUAS cerrahisinde tıkanıklık bölgesi araştırılmalı dil kökünün tıkanıklık yaptığı şüphesi varsa hipofarenkse yönelik bir girişim de mutlaka planlanmalıdır. Genioglossus ilerletme veya öne çekme tekniğinin iyi anlaşılabilmesi için kasın mandibulaya yapıştığı yer ve büyüklüğünün iyi bilinmesi gerekir. Kişiye bağlı anatomik farklılıklar önceden belirlenmelidir. Böylece başarı arttırılırken tekniğin morbidite ve komplikasyonları azaltılmış olur. Preoperatif tetkikler arasında yine tam bir KBB muayenesi fiberoptik nasofarengoskopi + müller manevrası ve sefalometrik tetkik yapılmalıdır. Uyku fibroskopisi yapılabilirse daha objektif bilgiler toplanabilir. Dil kökü seviyesinde posterior hava mesafesinin 11 mm.in altında olması hipofarengeal tıkanıklık olduğunu düşündürmelidir. Ancak normal bir posterior hava mesafesi (PAS) dil kökü seviyesinde sorun olmadığını kanıtlamaz. İşte bu noktada uyku nasofibroskopisi önem kazanmaktadır. Preoperatif panaromik bir mandibula grafisi periodontal hastalıkların saptanmasının dışında genioglossus kasının yapışma yerini tespit açısından da çok önemlidir. Mandibula simfizindeki sklerotik alan geniotuberkülü gösterir. Orta hattaki sklerotik kemik alan, mandibulanın yüksekliği ve dişköklerinin uzunluğu mandibulada yapılacak osteotomilerin yerini ve büyüklüğünü belirlemeye yarar. Teknik: UPPP ve dil köküne RF gibi tekniklerle birlikte uygulandığında en son uygulanmalıdır. Daha fazla kanamalı bir teknik olduğundan ilk yapılırsa diğer ameliyatların uygulanmasını zorlaştırabilir. Gingivo-labial sulcustan insizyon yapılarak mandibula korteksi ortaya konulur. Panaromik grafiyle yeri belirlenmiş geniotuberkülün yeri parmakla palpe edilerek de kesinleştirilir. Titreşimli bir testere ile mandibula alt kenarından 8 mm.yukarıya horizontal bir osteotomi yapılır. Buna paralel superior osteotomi ise insisiv diş köklerine 5mm.uzaktan yapılır. Osteotomiler daha fazla kas çekebilmek için içe doğru 10-45 derece açı ile yapılmalıdır. Her iki osteotomi arası 8-12 mm.kadardır. Geniotuberkül parçanın tam ortasına 2 mm.genişlik ve 10 mm.uzunluğunda bir titanyum mikrovida vidalanır. 20 mm.uzunluğunda bir parça lateral osteotomilerle pencere şeklinde mobilize edilerek mandibulanın önüne çekilir. 90 derece çevrilerek mini vidalarla mandibulaya tespit edilir. Böylece bir mandibula kalınlığı kadar genioglossus kası öne çekilmişolur. Bu ortalama 10-14 mm.kadar bir mesafedir. Böylece kas lifleri gerilmiş ve posterior hava mesafesi genişlemiş olur. Mandibulanın kırılma riskinin daha yüksek olduğu ancak başarısının da daha yüksek ve nüks olasılığının da daha düşük olduğu bir modifikasyon ise “ modifiye mortise osteotomi “ tekniğidir. Diğer teknikten farkı alt kenara yakın yapılan horizontal osteotomi sonrasında bu parça mandibuladan kırılarak ayrılır böylece genioglossus kasının tam yapışma yeri kesin olarak lokalize edilebilmektedir. Bu ameliyatta dikkat edilmesi gereken nokta diş köklerinin korunmasıdır. Geniotuberkül ile diş kökleri arasındaki mesafe 5 mm.dir.(41) Bu nedenle superior osteotomi dişköklerinden en az 5 mm.aşağıdan yapılmalıdır. Ancak Silverstein(42) ve Troell(43) genioglossus kasın yapısına yerinin daha aşağıda bulunduğunu öne sürmüşlerdir. Diğer bir sorun da kasın liflerinin ne kadarının oluşturulan pencerenin arkasına yapışık olduğu ve ne miktarda kasın öne çekildiğidir. Bu konuda da farklı araştırma sonuçları vardır. Mintz(41) kasın yapışma alanını 4.8 x 6.0 mm.2 bulmuşken, Silverstein 7.7 x 8.3 mm.2 bulmuştur. Aradaki fark etnik nedenlerden veya ölçüm metodlarından kaynaklanabilir. Genioglossus ilerletme simfizin kalınlığına ve geniotuberkülün yerine bağlıdır. Araştırmalar bu miktarın 9-15 arası(42) ve 8-15 arası(43) olarak göstermiştir. Sonuçlar: Başarı kriteri olarak genel görüş olan AHI nin 20 nin altına düşmesi ve başlangıca göre % 50 azalması alındığında genioglossus ilerletme ameliyatı UPPP ile birlikte yapıldığında % 61 bulunmuştur. Riley’in araştırmasına göre orta apne grubunda % 75 olan başarı ileri apnede % 42 ye düşmektedir.(44) Johnson ve Chinn(45) UPPP + GGİ ile % 78 hastanın AHI miktarını 10 un altına çekmişlerdir. Ramirez ve Loube morbid obez hastalarda % 42 başarı elde etmişlerdir.(46) Utley ise % 57 başarı vermektedir.(47) Troell ise % 64 hastanın AHI miktarını 10 un altına indirmiştir.(48) Komplikasyonlar: En önemli hayati komplikasyon hava yolu kaybıdır. OUAS hastaları genellikle hipertandü olduklarından postoperatif dönemde ağız tabanına hematom ve dil kökündeki ödem solunumu bozabilir. Bu nedenle yoğun bakımda takip, CPAP uygulanması gerekirse trakeotomi yapılmalıdır. Diğer komplikasyonlar arasında mandibula kırıkları ve diş köklerinin hasar görmesi sayılabilir. Bu komplikasyonlar tekniğin çok dikkatli uygulanması ile engellenebilir. Sonuç olarak hipofarengeal retrolingual seviyelerde tıkanıklık şüphelenilen OUAS hastalarda GGİ ameliyatı UPPP ye eklendiğinde başarı artmaktadır. Bu teknik uygulanırken anatomik reperler dikkate alınmalı, çok titiz bir uygulama yapılarak komplikasyonlar minimuma indirilmelidir. Bu şartlar altında GGİ ameliyatı düşük morbiditesi olan OUAS cerrahisinde başarılı bir yöntemdir. VI - HYOİD ASKISI Hyoid suspansiyonu olarakda bilinen yöntem 1983-1994 yılları arasında araştırma konusu olmuş önce gelen başarısız sonuçlar bir süre araştırmaların duraklamasına neden olduysa da daha sonra yapılan çeşitli modifikasyonlarla günümüzde OUAS cerrahisinde kabul gören bir yöntem olarak yerini almıştır. İlk hayvan deneyini Patton 1983 te “ expansion hyoidoplasty “ olarak öne sürmüştür.(49) Hyoid kemiğin hipofarenks anatomisinde kilit rolü bilinmektedir. Fujita ve Riley insanda başarısız sonuçlar almıştır. Kaya’nın bir olguda başarılı sonuç alması sonrası Van de Graf tekniği modifiye ederek geliştirmiş ve Riley bu modifikasyonla yaptığı olgularda başarılı sonuçlar almıştır.(50,51) Hyoide yapışan kaslardan musculus constrictor medius hipofarenksin kollabe olmasından sorumlu en önemli kastır ve hyoidin büyük cornu’larına yapışır. Genioglossus ve geniohyoid kaslar ise corpusun ön kısmına yapışır. Ameliyatların başarısı ve komplikasyonların az olması açısından bu anatomik ilişkinin iyi biliniyor olması önemlidir. Hipofarenkdeki tıkanıklık daha önceki bölümlerde de anlatıldığı gibi EMG, nasal fiberoskopi + müller manevrası, uykuda endoskopi, sefalometri, BT ve MRI gibi tetkiklerle bulunmaya çalışılır. Flexitup ile tetkikinde tıkanma yerini gösterme bakımından güvenilir yöntem olduğu Murat ..... tarafından gösterilmiştir. Teknik: Hyoid kemik ilk olarak mobilize edilerek Riley tarafından mandibulaya fasya lata ile asılmıştır.(50) Mandibula ilerletme ile birlikte yapıldığından ve mandibula fraktürleri oluştuğundan terk edilmiş ve hyoid öne aşağı çekilerek tiroid kıkırdak üstüne asılmaya başlanmıştır.(51) Tiroglossal kist ameliyatlarında uygulanan Sistrunk metodu gibi boyuna yaklaşılarak hyoid alt kaslarından ayrılır ve tiroid üstüne çekilerek 4 adet güçlü sütürle tespit edilir. Gerekirse üst hyoid kaslardan stilohyoid kas hyoid den kesilerek ayrılır ve hyoid daha serbest hale getirilir. Servikal insizyon dren konulduktan sonra kapatılır. Sonuçlar: Riley’in ilk 10 yıllık sonuçları % 61 lik bir başarı vermiştir.(52) Bu başarı UPPP + GGİ + Hyoid suspansiyonu birlikte uygulandığında elde edilmiştir. İleri OUAS hastaları değerlendirmeye alındığında başarı % 42 ye düşmüş, orta ve hafif OUAS lu hastalarda başarı % 75 olarak bulunmuştur. Ramirez’de morbid obezlerde uyguladığı aynı protokolle % 42 başarı elde etmiştir. Troell’de küçük bir seri ile % 63 olguda AHİ yi 10 un altına düşürmeyi başarmıştır. Son yıllarda yapılan 2 çalışmadan bir tanesi bu yöntemin tek başına yapıldığında başarısının az olduğunu gösterirken(53) diğeri çok seviyeli OUAS cerrahisinde Hyoid suspansion ameliyatının ilavesi genel başarıyı arttırdığını göstermektedir.(54) Tek başına uygulandığında da bu yöntem subjektif bulgularda % 75 iyileşme sağlamış, RDI 44.7 den 12.8 e düşürülmüştür.(51) Komplikasyonları az sayıdadır. Disseksiyon küçük kornunun lateraline genişletilmezse N.laryngeus superior paralizisi riski yoktur. Hyoidin üst kenarı fazla disseke edilmezse N.hypoglossus da yaralanmaz. Hyoid kemiği öne çekerken kırmamaya dikkat etmek gerekir. Hyoid kemik ileri derecede ossifiye olmuşsa bir dril ile delik delinerek sütürler buradan geçirilebilir. Sonuç olarak teknik detay ve anatomik kurallara uyularak yapıldığında komplikasyonlar az, sonuçları iyi basit bir cerrahi olan hyoid askısı tekniği OUAS lu hastalarda hipofarengeal bölgede genişleme sağlamaktadır. VII - MİDLİNE GLOSSEKTOMİ ve LİNGUALPLASTİ OUAS için dil kökü rezeksiyonunu ilk Fujita laser ile 1991 de yaparak hipofarenks hava yolunu genişletmiştir.(55) Ancak morbiditenin yüksek olması trakeotomi gerektirmesi ve CPAP uygulamalarının gelişmesi bu uygulamaların sınırlım kalmasına neden olmuştur. Daha sonraki yıllarda bu ameliyatta yapılan modifikasyonlar morbiditeyi düşürürken başarıyı arttırmıştır. Dil kökünde doku azaltmak için tüm yöntemler denenmiştir. Değişik laser tipleri, elektrokoter, radyofrekans ve cerrahi olarak rezeksiyonlar denenmiştir. Bu yöntemlerin hepsi dil kökü dokusunda azalmaya ve orofarenks – hipofarenks hava yolunun genişlemesine yol açmıştır. Laser midline glossektomiye lingualplasti (LMG) eklenerek başarı % 67 ye çıkartılmıştır.(56) Hipofarengeal obstruksiyonlar da (TİP II) tek başına UPPP çok yetersiz kalmaktadır. Bu hastalara UPPP yanında LMG eklenirse başarı % 10 dan % 60 a çıkartılmaktadır.(57) Endikasyonlar: Glossektomi ve lingualplasty orta ve ileri OUAS lu hastalar da cerrahi bir girişimdir. Komplikasyonları ve morbiditenin yüksek olması nedeniyle hafif OUAS lu hastalarda uygulanması uygun değildir. Obstruktif dil kökü, hipertrofik lingual tonsilleri, supraglottik bölgede sarkma, çökme olan hastalar için bu ameliyatın endikasyonu vardır. Farenks lateral duvarlar arasında obstruksiyon glossektomi ile çözülemediğinden bu hastalara hyoepiglottoplasti uygulamak daha doğru görünmektedir.(58) Ayrıca yutma ve konuşma sorunu olan hastalarda bu ameliyat için kontrendikasyon oluştururlar. Akciğer fonksiyon bozukluğu olan, superior laringeal ve hipoglossus sinirlerinde parezi, paralizi olan, ileri derece de laringo-faringeal reflüsü olan hastaların kontendike hastalar grubunda sayılmaları gerekir. Teknik: Hastalar preoperatif dönemde diğer ameliyatlar için olduğu gibi polisomnografi, endoskopi, sefalometri ile tetkik edilirler. Ayrıca yutma, solunum fonksiyonları ve laringofaringeal reflü de araştırılmalıdır. Laser midline glossektomi ve lingualplasti ameliyatı genel anestezi altında yapılır. Önce trakeotomi açılır. Ağız açacağı takılarak dil kökü otra hattından sirkumvalat papilla ve vallekula arasındaki bölgeden 4 x 2 cm.boyutlarında bir doku laser yardımıyla evaporize edilerek ortadan kaldırılır. Daha sonra bu böleden laterale doğru 1 cm.uzanan bir üçgen çıkartılarak dil köküne arkadan öne dikişler konulur. Bu bölgede çalışırken lateral gidilmemesi ve damar-sinir paketinin zedelenmemesi gerekir. Eğer supraglottik dokularda prolapsus varsa laserle epiglot serbest kenarı ve aritenoid mukozalarıda küçültülebilir. Sonuçlar: Bu ameliyatta OUAS cerrahi tedavileri arasında sınırlı bir yere sahiptir. Yaygınlık kazanmamıştır. Komplilkasyonları ve morbiditesi yüksektir. Fujita’nın ilk çalışmasında 12 hastada % 42 başarı elde edilmiştir. Woodson lingualplasti ve UPPP ile yaptığı laser midline glossektomide 22 olguda % 77 başarı bildirmiştir. Li’nin sonuçları dil kökü obstruksiyonu olan hasta grubunda başarının anlamlı olduğunu damak seviyesinde obstruksiyon olduğunda faydası olmadığını göstermektedir.(59) Yine Tayvan’dan Hsiek’de 6 olguluk serisinde çok benzer sonuca ulaşmıştır.(60) Sonuç olarak üzerinde az çalışılmış, uzun süreli sonuçlar ortaya çıkmamış, komplikasyon riski yüksek başarısı tartışmalı bu yöntem OUAS cerrahi tedavileri arasında sadece klasik kitaplarda yer aldığı için sunulmuştur. VIII - HYOEPİGLOTTOPLASTİLİ DİL KÖKÜ REZEKSİYONU Bu Ameliyat ilk defa Chabolle tarafından 1999 yılında CPAP kullanamayan ileri derecedeki OUAS lu hastalar için tanımlanmıştır. Servikal yaklaşımla yapılan hiyoepiglottoplastili dil kökü rezeksiyonu farklı bir konsepte dayanmaktadır. Bu teknikle dilin damar-sinir paketi bulunarak hiyolingual kompleks hipofarenks genişletilecek şekilde yeniden pozisyonlandırılır ve güvenli bir dil kökü rezeksiyonu yapılır.(61) Teknik: Hiyoepiglottoplastili dil kökü rezeksiyonu genel anestezi altında yapılır. Bu hastalarda entübasyonun zor olacağı düşünüldüğünden nazal entübasyon yapılmaya çalışılmalıdır. UPPP, septoplasti ile alt konka rezeksiyonu ile birlikte uygulanabilir. Trakeotomi açıldıktan sonra hiyoid kemik ile mandibula arasında boyuna paralel olarak mandibulanın alt sınırı boyunca cilt insizyonu yapılır. Submandibuler glandın alt sınırı bulunarak disseke edilir. Digastrik kasın anterior karnı bulunduktan sonra milohiyoid kaslar ortaya konulur ve disseke edilir. Ardından geniyohiyoid kaslar ortaya konularak disseke edilir. Yeterli gerginliği sağlamak ve operasyon sonrası ağız tabanını yatay hale getirebilmek için geniyohiyoid kaslar yaklaşık 1 cm.kısaltılır. Dilin damar-sinir paketi bulunur. Hipoglossal sinir ve lingual venler hiyoglossus kastan daha yüzeyeldir. Hiyoglossus kas disseke edildikten sonra nörovasküler bandlar her iki tarafta laterale çekilir. Dil kökünü inerve eden hipoglossal sinirin dalının disseke edilmesi ile dil kökü ortaya konulur. Vallekuladan farenkse girilir. Yanda lingual-tonsiller kıvrıma, önde sirkumvallat papillaya uzanan dil kökü rezeksiyonu yapılır. Bu sırada lingual nöro-vasküler banda dikkat edilmelidir. Hiyoepiglottoplasti yapılır. Yani geri kalan dil, epiglot ve hiyoid kemikten geçen 5 ayrı sütür bölgeyi kapatır. Ardından mandibulanın alt kenarına hiyoid suspansiyonu yapılır. Hastalar 24 saat süre ile yoğun bakımda takip edilir. Sekiz gün boyunca nazogastrikten beslenip geniş spektrumlu antibiyotik uygulanır. Sonuç: Başarı kriteri olarak RDI 20 altı ve postoperatif % 50 düzelme alındığında; bu tekniğin başarısı 10 hastalık seride % 80 olarak bulunmuştur(55) Bu tekniği Çelikoyar ve Sorrenti’de uygulamışlar ve başarılı sonuç bildirmişlerdir.(62) Dil kökü rezeksiyonu, lingual sinir ile lingual arterin tanımlanıp dikkatlice korunması sonrasında güvenle yapılabilir. Hipoglossal sinirin dil köküne giden posterior dalının ayrılması dil hareketlerini bozmaz. Çünkü bu dal sadece rezeke edilen dil kısmını inerve etmektedir.(63) Sonuç olarak Chabolle’un görüşüne göre CPAP kullanımını reddeden ileri derecedeki OUAS lu hastalara tek aşamalı cerrahi uygulanmalıdır. Çünkü bu hastalarada anestezinin büyük bir riski vardır. Bu hastalar sıklıkla obez, kardiyovasküler hastalığı olan ve zor entübe edilen hastalardır.(64,65) Kraniyofasiyal patalojisi olmayan hastalarda dil kökü obstruksiyonunun temel nedeni hiyolingual kompleksin patalojisidir. MR’da yapılacak dil ölçümleri ve lateral grafideki orofarengeal alan ölçümleri ile hipofarigeal patalojiler ortaya konulabilir. UPPP ile birlikte veya tek başına hiyoepiglottoplastili dil kökü rezeksiyonu, lingual nörovasküler banda zarar vermeksizin bu tür patalojileri tek aşamada tedavi edebilir. Bu teknik ileri uyku apne sendromlu hastaların cerrahi tedavisinde bir seçenek olmalıdır. IX - MAKSİLLOMANDİBULER İLERLETME (MMİ) AMELİYATI Uyku sırasında hava yolunu açık tutan kuvvetlerle kapatan kuvvetler arasındaki hassas denge kapatan kuvvetler lehine bozulabilir. Bu nedenler arasında daha önceki bölümler de ayrıntılı olarak anlatıldığı gibi yaş, cinsiyet, ırk, obezite gibi faktörlerin dışında kraniomaksillofasial anomaliler vardır. MMİ önceleri maksillomandibuler iskelet anomalili hastalara uygulanırken alınan başarılı sonuçlar faz I cerrahi ile sonuç alınamayan tüm OUAS lu hastalar için bu ameliyatın endike olduğunu düşündürmeye başlamıtır. MMİ iskelet yapıyı genişleterek farenks ve hipofarenks seviyesinde hava yolunun genişlemesini sağlamaktadır. Bu girişimin lateral farengeal duvarlarda ki kollapsı düzelttiği gösterilmiştir. Her ne kadar bu girişimi orta ve ileri apne hastalarına baştan önerenler varsa da öncelikle faz I cerrahi yani UPPP + genioglossus / hyoid ilerletme veya UPPP + dil askısı (dil kökü RF uygulaması) gibi ameliyatların başarısız olduğu durumlarda yapılması daha fazla taraftar bulmaktadır.(66-67) Cerrahi seçim cerrahın tecrübe ve seçimi dışında, hastanın orofarengeal anatomisi, maksillomandibuler yapısı, OUAS nun şiddeti, hastanın genel durumu ve arzusu gibi faktörler rol oynamaktadır. Teknik: MMİ ameliyatı fasial anomalili hastalara uygulanan teknikle aynıdır, ancak OUAS lu hastalarda birkaç küçük fark vardır. Önce maksilla’ya diş köklerini zedelememeye dikkat ederek Lefort I osteotomi yapılır ve pterigomaksiller bölgeden ayrılır. A.Palatina descendens bulunup korunmaya çalışılmalıdır. Mobilize edilen maksilla öne doğru 10 – 12 mm.çekilir. Bu yeni pozisyonunda mini plaklarla tespit edilir ve osteotomi hattı kemik greftle doldurulur. Ardından sajital split tekniği ile mandibula osteotomileri yapılır. Bu işlem yapılırken de inferior alveolar siniri korumak gerekir. Mobilize edilmiş mandibula maksillaya tam okluzyon yapacak kadar öne çekilerek mini plaklarla tesbitlenir ve 7 – 10 günlüğüne intermaksiller fiksasyon yapılır. Bu hastaların entübasyonlarının güç olduğu ve trakeotomi gereği unutulmamalıdır. Postoperatif dönemde yoğun bakımında ve CPAP altında tutulması gereken hastalar stabil bir hava yolu sağlandıktan ve ağız yolundan yeterli beslenme sağlandıktan sonra taburcu edilmelidir. Sonuçlar: Standford’dan Riley ve Powell tarafından OUAS da etkisinin belirlendiği 1989 yılından bu güne bu ameliyatlarla ilgili çalışmalar devam etmekte ve çok ağır bir ameliyat olmasına karşın başarılı bir yöntem olduğu çeşitli araştırmacılar tarafından vurgulanmaktadır.(68) Yine Standford’dan Li bu ameliyatı rutine sokmuş durumdadır. Faz I de başarılı sonuç alınamayan tüm OUAS lu hastalara bu ameliyatı önermekte ve morbiditesinin minimal olduğunu vurgulanmaktadır.(69,70,71,72,73,74,75) Komplikasyonlar: Maksillanın aseptik nekrozu; korkulan ancak çok nadir bir komplikasyondur. Maksilla çok fazla öne çekilirse doku geriliminden damarlanma ve beslenme bozulabilir. Bu komplikasyona yol açmamak için ascenden maksiller arter korunmalı veya bir sorun oluşacağı düşünülüyorsa maksilla ostetomisi yapılmış bile olsa maksilla eski yerine konulup ameliyata son verilmelidir. İskelet fiksasyon bozukluğu; miniplaklar aşırı obez hastalar çok daha iyi sıkıştırılması ile bu komplikasyonun önüne geçilebilir. En sık rastlanan komplikasyondur. Okluzyon bozukluğu; okluzyonun sağlanması için arch barlar kullanılır ancak çok fazla öne çekme söz konusu ise malokluzyon gelişebilir. Böyle bir komplikasyon gelişirse postoperatif dönemde ortodontik tedaviye gidilmelidir.Bu yüzden revizyon cerrahisi yapılam gerekliliği de ortaya çıkabilir. Velofarengeal yetmezlik; özellikle UPPP den sonra uygulanan MMİ ameliyatlarından sonra görülen bir komplikasyondur. Bu komplikasyon % 10 un altındadır. Sonuç olarak OUAS hastalarında MMİ ameliyatı ağır bir perioperatif dönemi olmasına karşın minimal morbiditesi olan çok başarılı bir yöntemdir. REFERANSLAR: 1. Yang C, Woodson BT. Upper airway physiology and obstructive sleep-disordered breathing. Otolaryngol Clin North Am 2003; 36(3):409-421. 2. Mathur R, Mortimer IL, Jan MA, Douglas NJ. Effect of breathing pressure and posture on palatoglossal and genioglossal tone. Clin Sci (Colch.) 1995; 89:441-445 3. Malhorta A, Huang Y, Fogel RB, et al. The male predisposition to pharyngeal collapse importance of airway length.Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1388-1395. 4. Benumof JL. Obstructive sleep apnea in the adult obese patient: implications for airway management. Anesthesiol Clin North Am 2002; 20(4):789-811 5. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32(4):429-434. 6. Fujita S. Obstructive sleep apnea syndrome: pathophysiology, upper airway evaluation and surgical treatment. Ear Nose Throat J 1993; 72(1):67-72,75-76. 7. Friedman M, Ibrahim H, Bass L.Clinical staging for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127(1):13-21. 8. Dempsey JA, Skatrud JB, Jacques AJ, et al.Anatomic determinants of sleep-disordered breathing across the spectrum of clinical and nonclinical male subjects. Chest 2002; 122:840-851. 9. Woodson BT, Toohill RJ. Transpalatal advancement pharyngoplasty for obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1993; 103(3):269-276. 10. Lieberman DE, McCarthy RC, Hiiemae KM, Palmer JB.Ontogeny of postnatal hyoid and larynx descent in humans. Arch Oral Biol 2001; 46:117-128. 11. Lieberman PEve Spoke. 47-48. New York: WW Norton and Company, 1988:139-141. 12. Pae E-K, Lowe AA, Fleetham JA. A role of pharyngeal length in obstructive sleep apnea patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111:12-17. 13. Ciscar MA, Juan G, Martinez V, Ramon M, Lloret T, Minguez J, Armengot M, Marin J, Basterra J. Magnetic resonance imaging of the pharynx in OSA patients and health subjects. Eur Respir J 2002; 17(1):79-86 14. Trudo FJ, Gefter WB, Welch KC, Grupta KB, Maislin G, Schwab RJ. State-related changes in upper airway caliber and surrounding soft tissue structures in normal subjects. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1259-1270. 15. Schwab RJ. Properties of tissues surrounding the upper airway. Sleep 1996; 19(10):S170-S174. 16. Powell NB, Riley RW, Troell RJ, Blumen MB, Guillemenault C. Radiofrequency volumetric reduction of the tongue. A porcine pilot study for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1997; 111:1348-1355. 17. Mickelson SA. The Atlanta Snoring & Sleep Disorders Institute, Advanced Ear,Nose & Throat Associates, Atlanta, Georgia, U.S.A. 18. Troell RJ. Radiofrequency techniques in the treatment of sleep-disordered breathing. Otolaryngol Clin N.Am 36 (2003) 473-493 19. Powell NB, Riley RW, Troell RJ, Blumen MB, Guillemenault C. Radiofrequency volumetric reduction of the tongue. A porcine pilot study for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1997; 111:1348-1355. 20. Riley RW, Powell NB, Li KK, Weaver EM, Guilleminault C. An adjunctive method of radiofrequency volumetric tissue reduction of the tongue for OSAS. Otol Head Neck Surg 2003; 129(1):37-42. 21. Hohenhorst W, Stoohs R, Knaack L, Gruenwald S, Koester U, Lamprecht J. Radiofrequncy of the tongue by ventral approach. Otol Head Neck Surg 2003; 129(2):180(abstract). 22. Li KK, Powell NB, Riley RW, Guilleminault C. Temperature-controlled radiofrequency tongue base reduction for sleep-disordered breathing: long-term outcomes. Otol Head Neck Surg 2002; 127(3):230-234. 23. Woodson BT, Nelson L, Mickelson SA, Huntley T, Sher A. A multi-institutional study of radiofrequency volumetric tissue reduction for OSAS. Otol Head Neck Surg 2001; 125(4):303-311 24. Han JK, Woodson BT. Effects of prednisone and ibuprophen on radiofrequency volume tissue reduction in a rabbit model. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111:968-971. 25. Herzog M, Schmidt A, Metz T, Gunthner-Lengsfeld T, Brement T, Hoppe F, Hosemann W. Pseudoaneurysm of the Lingual Artery After Temperature-Controlled Radiofrequency Tongue Base Reduction: A Severe Complication. Laryngoscope 2006; 116(4):665-667 26. Robinson S, Lewis R, Norton A, McPeake S. Ultrasound-guided radiofrequency submucosal tongue-base excision for sleep apnoea: A preliminary report. Clin Otolaryngol 2003; 28(4):341-345. 27. Powell NB, Riley RW, Guillemenoult C. Radiofrequency tongue base reduction in sleep disordered breathing: a pilot study. Otol Head Neck Surg 1999; 120(5):656-664. 28. Riley RW, Powell NB, Li KK, Weaver EM, Guilleminault C. An adjunctive method of radiofrequancy volumetric tissue reduction of the tongue for OSAS. Otol Head Neck Surg 2003; 129(1):37-42. 29. Bradley T, Philipson E. Med Clin North Am 69:1169-1185,1985. 30. Harper R. Proceedings of the third Banff International Hypoxia Symposium. New-York, Alan R. Liss, 1983, p 97. 31. Lowe A, Fleetham J, Ryan J, et al. Sleep and respiration ,1990. 32. Miller FK, Watson D, Malis D. Role of the base suspension suture with The Repose System bone screw in the multilevel surgical management of obstructive sleep apnea. Otolarynglogy-Head and Neck Surgery2002; 126(4):392-398. 33. Boot H, Wegen RV et el: Long–Term Result of Uvulopalatopharyngoplasty for Obstructive Sleep Apnea Syndrome.Laryngoscope 2000:110:469-475. 34. Woodson B.T.:A tongue base suspension suture for obstructive sleep apnea and snorers. Otolarynglogy-Head and Neck Surgery 2001;124:297-303. 35. Woodson B.T, DeRowe A, et al:Pharyngeal suspension suture with Repose bone screw for obstructive sleep apnea Otolarynglogy-Head and Neck Surgery 2000;122:395-401. 36. Stuck BA.,Maurer JT,Verse T,Hörmann K:Tongue Base Reduction with Temperature controlled Radifrequency Volumetric Tissue Reduction for Treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome.Acta Otolaryngol 2002;122:531-536. 37. Terrıs D.J.,Kunda L.D. et al:Minimally invasive tongue base surgery for obstructive sleep apnoea 2002; 116:716-721. 38. DeRowe A.,Gunther E.,et al:Tongue- base suspension with a soft tissue –to-bone ancher for obsructive sleepapnea:Preliminary clinical results of a new minimally invasive technique. Otolarynglogy-Head and Neck Surgery 2000;122:100-3. 39. Practice parameters for the treatment of obstructive sleep apnea in adults: the efficacy of surgical modifications of the upper airway. Sleep 1996; 19(2):156-177. 40. Kezirian EJ, Goldberg AN. Hypopharyngeal surgery in obstructive sleep apnea: an evidence-based medicine review. Arch Otol Head Neck Surg. 2006;132(2):206-13. 41. Mintz SM, Ettinger AC, Geist JR, Geist RY. Anatomic relationship of the genial tubercules to the dentition as determined by cross-sectional tomography. J Oral Maxillofac Surg. 1995, 2000:47-49. 42. Silverstein K, Costello BJ, Giannakpoulos H, Hendler B. Genioglossus muscle attachments: an anatomic analysis and the implications for genioglossus advancement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90:686-688. 43. Troell RJ. Genioglossus advancement in sleep-disordered breathing: anatomical relationships. Laryngoscope. Submitted. 44. Riley R, Powell N, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: a review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 108:117. 45. Johnson NT, Chinn J. Uvulopalatopharyngoplasty and inferior sagittal mandibular osteotomy with genioglossus advencement for treatment of obstructive sleep apnea. Chest 1994; 105:278. 46. Ramirez SG, Loube DI. Inferior sagittal osteotomy with hyoid bone suspension for obese patients with sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122:953. 47. Utley DS, Shin EJ, Terris DJ. A cost-effective and rational surgical approach to patients with snoring, upper airway resistance syndrome or obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 1997; 107:726. 48. Troell R. Contemporary surgical approaches to upper airway reconstruction in sleep disordered breathing. Otorhinolaryngol Nova 2000; 10:138-148. 49. Patton TJ, Ogura JH, Thawley S. Expansion hyoidplasty. Laryngoscope 1983; 93:1387- 1396. 50. Riley R, Guilleminault C, Powell N, et al. Mandibular osteotomy and hyoid bone advancement for obstructive sleep apnea: a case report. Sleep 7(1):79-82. 51. Riley R, Powell N, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea and the hyoid: a revised surgical procedure . Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111:717. 52. Riley R, Powell N, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: a review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 108:117. 53. Bowden MT, Kezirian EJ, Utley D, Goode RL. Outcomes of hyoid suspension for the treatment of obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131(5):440-5. 54. Baisch A, Maurer JT, Hormann K. The effect of hyoid suspension in a multilevel surgery concept for obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134(5):856-61. 55. Fujita S, Woodson BT, Clark JL, Witting R. Laser midline glossectomy as a treatment for obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1991; 101:805-809. 56. Woodson BT, Fujita S. Clinical experience with lingualplasty as part of the treatment of severe obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107:40-48. 57. Elasfour A, Miyazaki S, Itasaka Y, et al. Evaluation of uvulopalatopharyngoplasty in treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Acta Otolaryngol 1998; 537:52-56. 58. Woodson BT. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. In: Fairbanks DNF, Mickelson SA, Woodson BT.ed. 3rd ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:189-193. 59. Li HY, Wang PC, Hsu CY, Chen NH, Lee LA, Fang TJ. Same-stage palatopharyngeal and hypopharyngeal surgery for severe obstructive sleep apnea. Acta Otolaryngol 2004; 124(7):820-6. 60. Hsieh TH, Fang TJ, Li HY, Lee SW. Simultaneus midline laser glossectomy with palatopharyngeal surgery for obstructive sleep apnea syndrome. Int J Clin Pract 2005; 59(4):501-3. 61. Chabolle F, Fleury B, Marsot-Dupuch K, Meyer B, Chouard CH, Freche C. Traitemer chirurgical du syndrome d’apnee du sommeil par basiglossectomie reductrice avec hyoidoplastie. Revue Officielle de la Societe Francaise d’ORL 1991; 8:33-37. 62. Sorrenti G, Piccin O, Scaramuzzino G, Mondini S, Cirignotta F, Ceroni AR. Tongue base reduction with hyoepiglottoplasty for the treatment of severe OSA. Acta Otorhinolaryngol Ital 2004; 24(4):204-10. 63. Sequert C, Lestang P, Wagner I, Feron JM, Chabolle F. Anatomie de enf grand hypoglosse intralingual: Applications a la chirurgie linguale. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 64. Gentil B, de Larminat JM, Boucherez C, Lienhart A. Difficult intubation and obstructive sleep apnea syndrome. Br J Anesth 1994; 72(3):368. 65. Guilleminault C, Simmons FB, Motta J, Cumminskey J, Schroeder JS, Dement WC. Obstructive sleep apnea syndrome and tracheostomy: Long-term follow-up experience. Ann Intern Med 1981; 141:985-988. 66. Prinsell JR. Maxillomandibular advancement surgery in a site-specific treatment approach for obstructive sleep apnea in 50 consecutive patients. Chest 1999; 116:1519-1529. 67. Hendler BH, Costello BJ, Silverstein K, YenD, Goldberg A. A protocol for uvulopalatopharyngoplasty, mortised genioplasty, and maxillomandibular advancement in patients with obstructive sleep apnea: an analysis of 40 cases. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59:892-897. 68. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillofacial surgery and obstructive sleep apnea: a review of 80 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 101:353-361. 69. Li KK, Powell N. Lower pharyngeal airway surgery: maxillomandibular advancement. In: Fairbanks DNF, Mickelson SA, Woodson BT, eds. , eds. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. 3rd ed. Philadelphia, Pensylvania, Lippincott: Williams & Wilkins, 2003:1982-189. 70. Li KK, Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillomandibular advancement for persistent OSA after phase I surgery in patients without maxillomandibular deficiency. Laryngoscope 2000; 110:1684-1688. 71. Li KK, Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Patient’s perception of the facial appearance after maxillomandibular advancement for obstructive sleep apnea syndrome. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59:377-380. 72. Li KK. Discussion on “ A protocol for uvulopalatopharyngoplasty, mortised genioplasty, and maxillomandibular advancement in patients with obstructive sleep apnea: an analysis of 40 cases. “ J Oral Maxillofac Surg 2001; 59:898-899. 73. Li KK, Powell NB, Riley RW, Troell RJ, Guilleminault C. Long-term results of maxillomandibular advancement surgery. Sleep Breath 2000; 4:137-139. 74. Li KK, Powell NB, Riley RW, Zonato A, Gervacio L, Guilleminault C. Morbidly obese patients with severe obstructive sleep apnea syndrome: is airway reconstructive surgery aviable option? Laryngoscope 2000; 110:982-987. 75. Li KK, Troell RJ, Powell NB, Riley RW, Guilleminault C. Uvulopalatopharyngoplasty, maxillomandibular advancement and the velopharynx. Laryngoscope 2001; 111:1075-1087.




Bu yazı hakkında yorum bulunamamıştır. Yazı, yorum eklemeye kapatılmıştır.